境外发生的药品不良反应/事件报告表

　更新日期：2017.08.07　　浏览量：

附表3
境外发生的药品不良反应/事件报告表
商品名：（中文：                 英文：                   ）     通用名：（中文：                 英文：                   ）    剂型：

编号

不良反应/事件名称

不良反应/事件发生时间

不良反应结果

用药开始时间

用药结束时间

用法用量

用药原因

性别

年龄

初始/ 跟踪报告

报告 来源

来源 国家

国内接收 日期

备注

注：编号请填写本单位的编号；不良反应结果请填写：痊愈、好转、未好转、后遗症、死亡或不详；报告来源请填写：自发报告、研究、文献等。
 
报告单位：                          联系人：                          电话：                      报告日期：