| 问卷序号 | 回答 | |
| 1 | 基础资料 | |
| 1.1 |
访谈对象类型 ①产妇 ②0-6岁儿童家长 ③高血压 ④糖尿病 ⑤65岁及以上老年人 |
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| 1.2 | 档案编号： | — |
| 1.3 | 档案类型：①纸质档案 ②电子档案 | |
| 1.4 | 姓名： | — |
| 1.5 | 性别 ①男 ②女 | — |
| 1.6 | 居住地： 县区 乡镇（社区） | |
| 1.7 | 联系方式（电话）：①面对面核查 ②电话核查（电话： ） | |
| 1.8 | 实足年龄（岁）： | |
| 1.9 | 户口是否在本县区：①是 ②否 | |
| 2 | 服务知晓情况 | |
| 2.1 |
您知道国家能为您（或孩子）免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分） ①知道 ②不知道 ③不知道还有免费服务 |
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| 2.2* |
您知道您（或孩子）可以免费得到哪些服务吗？（除⑩、⑾以外，其他选项可多选，满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤，每个1.5分；慢性病患者：选⑥、⑦、⑧，每个1分；老年人：选⑦、⑧，每个1.5分） ①早孕建册 ②孕期检查 ③产后访视 ④打疫苗（预防接种） ⑤儿童定期检查（新生儿访视） ⑥定期测量血压血糖 ⑦健康体检 ⑧健康教育 ⑨其他服务（请注明： ） ⑩知道有服务，但不知道有免费的 ⑾不知道有哪些服务 |
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| 2.3 |
您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？ （除⑦以外，其他选项可多选，满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分） ①社区卫生服务中心（站） ②乡镇卫生院 ③村卫生室（村医） ④妇幼保健机构（产妇） ⑤疾控中心（儿童家长） ⑥医院（产妇、儿童家长） ⑦不知道 |
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| 2.4 |
您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选） ①报纸 ②电视或/和广播 ③基层医疗卫生机构宣传栏 ④社区宣传栏或告示 ⑤健康宣传活动 ⑥宣传单或宣传册 ⑦各类广告 ⑧手机短信/微信 ⑨医生/村医电话通知 ⑩听别人告诉 ⑾其他 （请注明： ） |
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| 2.5 | 知晓率实际得分（满分10分） | |
| 3 | 综合满意度（请在1-10分钟选择，1分代表“最不满意”，10分代表“最满意”，请您自己的满意程度进行打分） | |
| 3.1 | 您在本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医得到这些服务方便吗？以10分为满分，您给打几分？ | |
| 3.2 | 您在本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？以10分为满分，您给打几分？ | |
| 3.3 | 您在本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务态度满意吗？以10分为满分，您给打几分？ | |
| 3.4 | 您在本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？以10分为满分，您给打几分？ | |
| 3.5 | 综合满意度实际得分（满分40分） |
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