父亲姓名 | 出生年月 | 户籍地 | |||
母亲姓名 | 出生年月 | 户籍地 | |||
独生子女姓名 | 出生年月 | 性 别 | |||
家庭现居住地 | |||||
申报理由 | |||||
村(居)委 会意见 |
(盖章) 年 月 日 | ||||
乡镇意见 | (盖章) 年 月 日 | ||||
县卫生计生局意 见 | (盖章) 年 月 日 | ||||
县公益金管理办公室审批 |
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